1. 自我介绍

我是北京儿童医院功能神经外科的一个大夫，前几个月轮班到了神经内科病房。

至于为啥我一个外科大夫会跑去内科病房，是因为我们医院为了方便多学科合作，成立了癫痫中心。

话说为啥治疗癫痫需要多学科呢?

这是因为虽然神经内科用药物就已经可以让一半以上的癫痫患者不再出现癫痫发作了，但是仍然有相当数量的癫痫患者，即使用足了药也仍然有癫痫发作。

患者苦恼，患者家属也苦恼，对于这些患者，有些人是因为脑子里存在病变才导致的癫痫发作。

对于这部分患者，会接受多个学科(神经内科、功能神经外科、神经电生理以及影像中心)的术前评估，判断他们是否适合接受外科手术。

我们都知道，大脑里有大量的神经元(大约120-140亿个神经元)，那么通俗来讲，就可以把这些病变部位的神经元看做是坏蛋。

因为坏蛋们喜欢捣乱，所谓“近朱者赤近墨者黑”，所以连累周围的好人(也就是病变部位以外正常的神经元)也都变得坏了起来，也就开始出现了癫痫发作。

在战国时期，兵荒马乱，到处都是坏人，在那个时候，孟子的母亲为了避免儿子变坏，就开始搬家。

可是大脑的病变位置怎么搬家呢?

那就得靠我们外科大夫啦。外科大夫嘛，就是做手术的。手起刀落了，就算是给坏人搬家了。

就是搬的有点远，从太阳系搬到三体星去了。

扯远了，我该开始正儿八经讲我的故事了。

2. 初来乍到

话说我来了神经内科以后，我就感觉这边的患儿比在我们外科住院的小朋友精神很多，经常出动，找他们在病房里碰上的其他小病友玩耍。

这也很好理解，毕竟像我们这样的手术科室，小朋友们来了以后先是陷入了对手术的紧张情绪中，接下来他们又很快做上了手术，做完手术以后身体虚弱，就喜欢歇着，后边等他们慢慢缓过来以后，就该出院了。

所以在我们外科，根本没有什么精力旺盛的小朋友。

但是在内科，显然不是这样。

“馨馨在吗?馨馨?”

我站在馨馨的床位旁，徒劳地喊着。

“不在，出去溜达了。”

旁边床位的家长好心地提醒我。

我只好离开病房，在楼道里扫视起来。

女孩，七岁，嗯……只能是她了！

“是馨馨家长吗?”我问。

“是的是的。”孩子妈妈马上回答。

“您好！”我向孩子妈妈自我介绍，“我是功能神经外科的大夫，您家小孩经过术前评估后考虑适合接受外科手术，以后我就是您家孩子的管床大夫了。”

然后，孩子妈妈还没说啥，七岁大的小姑娘插嘴了：“姐姐，你以后就是管我的大夫了么?”

“对。”我答，心里想着，现在的小孩嘴真甜啊。

得到了肯定的答案以后，馨馨眨巴着眼睛，高兴地笑了起来：“太好了，以后你来陪我玩！”

我心想，真是开玩笑，我们外科大夫写病历写烦了就上手术，上手术上累了就写病历，哪儿有功夫陪你玩啊。

然后她就被我严词拒绝了：“不好意思，我很忙，我没有空。”

接下来，我和她妈妈交待了很多手术注意事项，并且在最后说：“因为咱们该做手术了，手术前需要备皮。”

然后，我看了一眼小姑娘漆黑油亮的马尾辫，在心里为它默哀了一秒钟，说道：“备皮的意思就是说，孩子的这个头发呢，得全都剃掉。”

她妈妈还没说什么呢，“嗷”的一嗓子，小姑娘先哭了。

孩子妈妈不好意思地说：“我给她做做思想工作吧。”

3. 馨馨的病

话说馨馨的这个病，其实相对复杂。

她发作的时候主要是左眼的眨动、左侧口角的抽动以及左上肢的僵直。

因为大脑的左右脑和肢体活动的支配是反向的，所以从定侧的角度来看，她的病灶位于右侧。

而且，我们有她发作期的脑电图，这是用来定侧定位的重要资料。

通过她的脑电图，可以知道，在发作期，异常的脑电波是从右侧起源的。

看起来，似乎已经八九不离十了，症状和脑电图都提示是右侧来源的。

而她的影像学片子，报的是右侧的脑室旁灰质异位。

灰质异位是一种导致癫痫出现的结构性病因。

看起来一切都被完美解释了，但实际上，这可不够。

PET-CT是一项可以看脑组织代谢情况的影像学检查，反映的是脑组织代谢变化的区域。

对于肿瘤患者，代谢增高的区域代表着可能的肿瘤转移，但是对于癫痫患者，代谢异常的区域代表着功能缺失区，代表着患者在发作间期大脑皮层功能不正常的区域。

在馨馨的PET-CT检查中，显示着右侧额、颞叶局部FDG代谢减低。

来参加术前评估的影像中心老师在进行反复比对以后，大家发现，从核磁上看来，这个孩子的右侧额中回和额下回交接地方的皮层，还真是有些异常的增厚和皮质髓质的交界不清。

科室主任说道：“右额这个地方，是个皮质发育不良。皮质发育不良，和前边的灰质异位，都要处理！”

在这里，必须要提一句的是，影像中心医生没有报出来那个皮层发育不良，因为从影像学角度来看，那一处大脑皮层并没有什么显著的病变。

所以，这才需要癫痫中心开展术前评估，多个学科的老师一起来慧眼找病灶。

后来，经过讨论，为了同时覆盖右额的皮层发育不良和脑室旁的三枚灰质异位，决定先一期手术进行立体定向颅内电极置入术，这种手术是在颅内放置深部电极，可以监测到发作期具体位置的放电情况，从而指导二期手术时对右额皮层发育不良的切除。而且，这些置入的深部电极，还可以用射频热凝，来毁损那三枚灰质异位，简直是一举两得。

4. 麻醉与手术

在忍痛把漂亮的马尾辫剃掉以后，馨馨并没能接受手术。

因为她不争气的发烧了。

既然发烧了，手术和麻醉的风险会成倍的增加，为了保障安全，手术时间就向后推迟了。

一来二去，因为天天去看她，我和小姑娘还是熟络了起来。

她真的是个精力非常充沛的小朋友，顶着38℃的体温，嘶哑的嗓子，居然还在谈笑风生。

很快，馨馨的体温恢复了正常。

她大概是觉得我的工作干得不错，有一天，往我的手里拼命塞起了小玩意儿。

“我不能要你的东西。”我无奈地摆着手。

小玩意儿被偷偷塞进了我兜里。

我只好收下了这份小礼物。

图1：这个叫做咕卡，我后来了解到这些都是自制的。咕卡是“10后”小女生中非常流行的礼物

在稳定了几天，又复查过术前常规化验以后，馨馨已经满足手术条件了。

但是在即将手术的时候，馨馨还是哭了。

哭的很大声，很大声。

我完全没有想到情商这么高的小朋友，居然临到手术的时候会打退堂鼓。

小朋友大声地哭泣着，把退堂鼓敲得更响亮了。

半个病房的家长都过来围观了。

这真是把我给整不会了。

“咋办?”我问过来接她的麻醉大夫。

“还能咋办，实在不行就只能把她给镇上呗。”麻醉大夫无奈地说道。

“镇上”——这是麻醉大夫的行话。

麻醉大夫的意思，就是对于某些情绪特别激动的孩子，可以先少量给一点镇静的药物，等孩子情绪稳定了甚至入睡了以后，再安安静静地推进手术室。

麻醉大夫都准备回去抽药了，馨馨到底还是被我们安慰好了。

“那进去以后你陪我好不好?”馨馨可怜兮兮地问道。

“好！进去以后我陪你。”我答应道。

终于，我们顺利出发！

5. 一起抓坏蛋

颅内电极置入手术进行的很顺利。

这个手术是个微创手术，术后患者们很快就可以恢复如常。

术中一共置入了9根深部电极。

范围囊括了之前所提到的右侧额叶的皮层发育不良以及那三枚脑室前方的灰质异位。

很快，馨馨返回了病房。

馨馨妈妈心疼地捧着馨馨的脸蛋亲了又亲。

我安静地等了一会儿，然后向馨馨妈妈告知了接下来的治疗目标。

“接下来，住院治疗的目标会发生变化哦，”我解释道，“咱们这些癫痫患者啊，一直以来都是以不要出现癫痫发作为治疗目标的。但是现在，既然咱们已经置入了这些能监测到深部脑组织放电的颅内电极了，咱们就变成希望孩子出现癫痫发作了。”

癫痫发作期的脑电图可是非常有价值的。

谁先放电，谁后放电，癫痫发作的起始位置具有捕捉癫痫病灶的重要意义。

馨馨本来是个发作很频繁的孩子，但是术后监测上脑电以后反而不发作了。

为了捕捉到发作期脑电图，我们甚至给她减停了药物。

终于，馨馨如愿发作了。

在仔细阅读发作期脑电图以后，我们发现，主要放电的位置还是那处额叶的皮层发育不良，而位于灰质异位的异常脑电都是发作开始以后传导过去的。

一切都豁然开朗，那名首恶，正是额叶的那处皮层发育不良！

6. 电刺激检查过程让我们增进感情

虽然已经知道了额叶的皮层发育不良就是罪魁祸首，但是现在还不能做开颅手术让坏人搬家。

这是因为此时万事俱备只欠东风，这欠的东风，学名便唤作“电刺激检查”。

为啥不能直接做手术，是因为这个坏人待的地方很刁钻。

它正好在中央前回前边。

这中央前回，正是控制人运动的功能区啊。

所以就得靠电刺激检查来判断一下相应区域是否存在功能了。

但是在这个过程中也可能会诱发癫痫发作。

我给馨馨妈妈介绍了在检查过程中可能出现的情况，馨馨妈妈点了点头，签了字。

我把检查的机器搬了过来。

这个检查对患者的配合度要求比较高。

根据具体点位的不同，在刺激某些点位的时候，需要患者进行肢体活动、讲话等不同的表现来配合医生。

因此，为了给馨馨打气，我从兜里掏出了回礼。

图2：回礼是个蝴蝶头绳

馨馨显然没想到居然还有回礼，她超级高兴地问：“这个是什么?”

这个是头绳，我在心里这样说道，但是我知道馨馨没有头发了很难过。

于是我面不改色地说道：“这个是手链。”

没想到，馨馨一噘嘴，说道：“切，一看就知道吧，这个是头绳！我都没有头发了，你还送我头绳。”

我震惊了，冰雪聪明啊！

于是我开始解释起来：“呃，头发这个东西吧……它其实长得可快了……”

“哼，骗你的，”馨馨说道，她一脸灿烂地笑了起来，“我很喜欢！谢谢姐姐！”

然后她拆开包装，看着蝴蝶形状的粉色猫眼石旁边装饰的镀金部分，嘴快要咧到耳后根去了，“嘿嘿嘿”地说着：“这个是金子吧?”

顿时，病房里充满了快活的空气。

“咳咳，”我正色道，“我们得开始了。”

为了给馨馨判断相应脑区是否存在功能，我要求她按指令活动手臂。

馨馨一直把玩着蝴蝶头绳，超级配合我的活动。

但是，就在我刺激到一个点位时，馨馨发作了。

这是这个孩子一次再普通不过的发作，馨馨每次发作的持续时间都很短，而且意识是保留的。

从事癫痫外科医生岗位已经有3年的我，见过很多次患者的发作。

但是，在这次我亲眼看到的发作中，馨馨手里还紧紧捏着我送的那个蝴蝶头绳。

她很快就从癫痫发作中恢复了过来。

但是在那一瞬间，我的心里感到了一阵苦涩，眼前被有些雾蒙蒙的东西遮住了。

我匆忙低下头，记录下发作的情况。

在那一瞬间，我心里的苦涩和无数位癫痫患者的家人们重合了。

作为医生，我是希望能够治愈这些患者们的。

在那一刻，这种想法变得极其强烈了。

但是，我也清楚地知道，医学是有局限的。

总是去安慰，常常去帮助，有时去治愈(”To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always”)——这是一位医生的墓志铭。

这便是说，即便是后续完成了切除性手术，我仍然不能给馨馨家百分之百的保证，说做了手术就一定能让这可恨的癫痫发作消失。

的确，医学是有局限的。

人类的科学虽然昌明，却不是万能的。

可是，即便如此，一代一代的人正是在不断地挑战、并且跨过局限的过程中，让人类对于医学的认知不断地加强。

让治愈率高一些，再高一些，就是我们这些人背负的使命。

这时，馨馨在旁边用清脆的童声非常有勇气地说道：“姐姐我们继续吧。”

癫痫发作的事情已经记录完了。

我深吸了一口气，抬起头，笑眯眯地对她说道：“好！馨馨真棒！我们继续！”

就这样，电刺激检查也顺利结束了。

在刺激围绕着那处皮层发育不良的几根电极时，没有看到任何运动症状。

该进行关键的下一步了。

7. 把坏蛋一个不留的驱逐出去

下一步就是开颅手术。

为了保障手术安全，我们给馨馨留了血样，在血库备了血。

在开颅手术前，我利用颅内置入在灰质异位附近的三根电极，用射频热凝的办法把那三个灰质异位给毁损掉了。

这个办法是利用给电极通电，产热，释放的热量可以让蛋白质变性。

于是，就像煮熟的鸡蛋清会凝固一样，进行了热凝毁损以后，相应的脑组织也会变性，从而毁损病灶。

很快，第2、3、4号坏蛋已消灭。

此时，看到这里的读者可能会产生一个问题，为啥我们非得还去做开颅手术?

反正也在皮层发育不良的那边埋了电极了，为啥不干脆就把皮层发育不良的那里热凝了，这样不就省的开颅了吗?

答案是不行。

这是因为热凝毁损的范围是有限的，一般是热凝7个毫米左右，热凝1厘米就是极限了。

灰质异位是比较小的，热凝的范围可以覆盖。

但是皮层发育不良是厘米级别，只能靠开颅切除性手术来移除，仅靠热凝是不可靠的。

因此，在做完热凝毁损后，馨馨接受了开颅的切除性手术。

手术很顺利。

第1号坏蛋也被完完整整地消灭掉了。

8. 术后的坏人

做完手术以后，馨馨萎靡了几天。

毕竟脑部开颅手术都属于大手术。

我天天去看馨馨，馨馨觉得我可好了。

直到，该换药了。

我虽然之前在头绳和手链的事情上骗了馨馨。

但是有一个事情我可没有骗她。

那就是，头发这个东西……长得可快了。

肉眼可见的，手术结束才两天，头发茬子就已经长出来了。

青色的头发茬子穿过了我给她贴的胶布。

换药撕胶布的时候，馨馨“嗷”的一下子就哭了。

我仿佛看见了馨馨对我的好感度指数在“嗖嗖嗖”地往下掉。

我也瞬间明白了为啥这些内科的小病人可以欢乐地和内科大夫愉快地玩耍。

也许……这就是外科大夫的命运吧。

不好意思啊，这回坏人就由我来当了！

果然，换完药以后，馨馨对我的称呼变了。

“坏阿姨！”她哭唧唧地说着。

唔，好吧……换药前嘴里甜甜地管我叫姐姐，换完药了就是坏阿姨。

“那个……术后还有发作吗?”我问道。

馨馨妈妈高兴地说道：“没有了，没有了，真是太感谢你们了。”

我笑着点点头。

那就已经足够了。

对于单一的病种，却常常需要多学科、多名医生的通力合作，才能达到最好的治疗效果，经过这次诊疗经历，我想，人文医学，不仅仅技术的精进，更是服务态度的好与坏，医生之间的齐心协力。这对于病人来说，是一种福音。大医精诚，我希望能够在从医生涯中，贯穿人文医学的理念，向大医迈进！

注：此文获市医管中心“2023年市属医院平行病历竞赛”一等奖

功能神经外科 王旸烁